苏州市是全国城镇职工基本医疗保险制度改革试点城市之一。从1997年4月开始试点、2000年11月正式启动以来,医保制度改革取得了快速的发展, 参保覆盖面迅速扩大，保障水平逐年提高，保障理念不断更新，多层次医保体系已经基本建立。在城镇职工医疗保险基本覆盖的基础上，我市从经济社会发展的实际出发，积极探索医保制度创新，相继在全国率先创新出台实施了各类人员医疗保险办法。至2007年年底，全市医疗保险覆盖人数达到436万人，其中市区基本医疗保险参保人数84万人，居民参保23.14万人，位居全省第一。职工医疗保险个人负担水平已经由原先的40%以上逐步下降为24.37%，到达了国际上公认的比较合理的负担比例。目前，医疗保险基金总体收支有余，运行平稳。医疗保险制度的建立与完善为促进苏州经济社会快速发展、富民强市、建设和谐苏州发挥了重要作用。
于今年4月1日实施的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏府令第102号），进一步完善了以基本医疗保险为基础、补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度，保障了本市全体社会成员的基本医疗需求，将有效地促进经济社会的和谐发展，从而使苏州成为全国第一个完全实现社会医疗保险覆盖城乡居民、人人享有医疗保障的地区。
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，主要有以下几个方面的创新与特点：
一是参保范围和对象进一步扩大，从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡居民的问题。新办法把职工基本医疗保险的范围拓展到社会医疗保险，将本市所有用人单位及其职工和其他社会成员包括失业人员、学生儿童（包括大学生）、城乡其他居民等，都纳入了社会医疗保险的覆盖范围。特别是将没有能力参加职工医疗保险的失业人员纳入居民医疗保险的参保范围，使社会医疗保险真正从制度上覆盖到城乡所有居民。
二是政策设计上更具人性化，将不同状态下的人员分别纳入相应的医保险种并可转换衔接。新办法根据以人为本的要求，对目前已纳入医疗保险的各类参保对象按制度进行整合，将不同状态下的不同人员分别纳入了相应的职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。还根据不同状态下的人员参保情况，明确了职工医疗保险与居民医疗保险不同险种医保关系的转换衔接办法，真正实现了医疗保险对参保人员在时间与空间上的全覆盖。
三是医疗保障待遇进一步提高，体现医疗保障水平与本市经济社会发展水平相适应。在职工医疗保险待遇方面，再一次提高了退休人员个人账户，降低了地方补充医疗保险自负段费用，提高了参保职工住院医疗费用报销比例；在居民医疗保险待遇方面，增加了门诊特定项目补助病种，提高了住院医疗保险结付待遇；在学生医疗保险待遇方面，首先是将大学生纳入了学生医保体系。对参加学生保险的中小学生和少儿增加了享受门诊医疗保险待遇；参保大学生可享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇，另外还提高了住院医疗保障水平和住院封顶线。
四是医疗救助资源得到了整合，对社会特困人群的医疗救助力度进一步加大。新办法明确了城乡救助对象、救助资金的来源和救助办法。医疗救助范围涵盖了国家、省政策规定的所有城乡困难人群。本市城乡符合医疗救助的对象，在按规定参加社会医疗保险时，个人免缴医疗保险费。另外，符合规定的参保特困人员，在本市定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇,为此，加大了对特困人员的医疗救助力度，提高了特困人群的医疗救助水平。
五是医疗保险风险准备金制度建立完善，增强了社会医疗保险基金的抗风险能力。新办法提出建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出,财政部门审核后弥补，报同级人民政府备案。风险准备金的主要用途为：突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围人员伤害、急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。
六是相关法律责任得到了确定，医疗保险基金的安全运行有了基本保证。新办法明确了定点医疗机构和药店、参保人员、用人单位、有关部门及其经办机构的医疗保险法律责任、权利和义务，对医疗保险欺诈行为有了明确的界定、处理手段，对医疗保险违规违法行为等，都分别有了明确的处理办法、处罚标准和举报奖励标准，给劳动保障部门、公安部门和法院执法提供了依据，以保证医疗保险基金的安全运行。
2008年医保新政策解读
一、 苏州市社会基本医疗保险管理办法确定了哪几种参保对象：
答：根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
二、 参加职工医疗保险的范围和对象有哪些？
答：职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织，应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员，应当依法参加职工医疗保险。
六级以上残疾军人参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。
三、用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险？
答：基本医疗由用人单位和个人按"9+2"的比例共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。
四、职工医疗保险基金中地方补充医疗保险统筹基金如何建立和使用？
答：地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。
地方补充医疗保险基金主要用于门诊医疗费用的补助。在一个医保年度（每年4月至次年3月）内，个人账户用完后，在规定的定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保结付范围的门诊费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元内（不含自负段金额）以内，按在职职工60%，退休人员70%的标准直接通过划卡的方法予以补助。在具有地方补充医疗保险服务资格的基层医疗机构补助比例相应提高10%。
五、职工医疗保险基金中大额医疗费用社会共济基金如何征缴？
答：在参加基本医疗保险的同时，所有参保人员都必须参加大额医疗费用社会共济。按每人每月5元标准由个人缴纳，并由单位按月与基本医疗保险费一并代扣代缴，养老金已由市社保中心实行社会化发放的人员，由市社保中心在发放养老金时扣缴。
六、参保职工医疗保险个人账户如何记入？
（一）在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中: 45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。
（二）退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。
七、参保职工发生的门诊医疗费用如何结付？
答：参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，先从个人账户支付，个人账户用完后，发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职60%、退休人员70%的标准予以补助。参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构就医，补助比例相应提高10%。
八、职工医疗保险门诊特定项目包括哪些？费用如何结付？
答：门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。
门诊特定项目的医疗费用按以下办法结付
（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
九、什么是住院起付标准？
答：住院起付标准又称起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用。我市起付标准根据不同参保对象、不同等级医院和在职、退休人员分别确定。
对同一医保年度内（当年4月至次年3月），职工医疗保险参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为，市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。
居民医疗保险参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行。
学生医疗保险参保学生住院起付标准为500元。
精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
十、参保职工发生的住院费用如何结付？
答：参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
十一、职工医疗保险共济基金支付的范围是什么？
答：参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
十二、职工医疗保险对六级以上残疾军人医疗保险有哪些规定？
答：六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。
（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。
（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。
（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。
十三、居民医疗保险的范围和对象有哪些？
答：居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。
（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（三）本市1957年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。
（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。
（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。
十四、如何缴纳居民医疗保险？
答：（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。
（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。
（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。
（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
十五、参保居民发生的门诊费用如何结付？
答；参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。
十六、居民医疗保险门诊特定项目费用如何结付？
答：参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；
（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。
十七、参保居民发生的住院费用如何结付？
答：参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：
（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。
（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
十八、学生医疗保险的参保对象的范围有哪些？
答：学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；
（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；
（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。
十九、如何缴纳学生医疗保险费？
答：（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元标准补助。
（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。
（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
二十、参保学生发生的门诊费用如何结付？
答：参加学生保险的中小学生和少儿可享受门诊和门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇（无门诊医疗保险）。参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助待遇。
二十一、参保学生发生的门诊特定项目如何结付？
答：参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，基金按90%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，基金按90%的比例结付。
（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，基金按70%的比例结付。
二十二、参保学生发生的住院费用如何结付？
答：参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：
（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，基金按90%的比例结付。
（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，基金不再支付。
二十三、社会医疗救助的对象包括哪些？
答：社会医疗救助对象是指：按照规定参加相应的社会医疗保险，并经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的困难人群，包括：
（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员。
（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员。
（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员。
（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员。
（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员。
（六）具有本市户籍，持有县级以上?联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
二十四、社会医疗救助待遇有哪些？
答： 医疗救助的方式视不同对象分为保费减免、实时救助和年度救助三种。
（一）[保费减免] 符合第二十三条前六种情况的特困人员以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。
（二）[实时救助] 符合第二十三条前五种情况的特困人员，在本市各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠定点救助医疗机构就医时，可同步享受医疗救助，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，其门诊自负医疗费用在2000元范围内享受70%的医疗救助金补助待遇；住院起付线费用全额补助，其余自负部分医疗费用享受70%的医疗救助。
被救助人员支付门诊特定项目和住院费用超出封顶线以上的部分，由医疗救助金补助95%。
（三）[年度救助]上年度因个人自负医疗费用超过一定金额、负担过重的所有正常参保人员，每年年初由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。
二十五、欠缴医疗保险费，对参保人员有何影响？
答：用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。
二十六、参保职工办理退休享受医保待遇须满足什么条件？
答：参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或者退休金；
（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；
（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
二十七、对缴费年限达不到规定年限的人员如何补缴？
答；缴费不符规定年限的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
二十八、办理居外或转外医疗的范围和对象是哪些？
答：居外医疗是指：参保人员长期（60天以上）居住外地，包括异地安置居住的退休人员和长期驻外地工作的参保职工在外地发生的医疗。
转外医疗是指：经市级医院或市级专科医院检查会诊仍未确诊的疑难病症或市级医院目前因限于技术和设备条件不能诊治的急危重病人、需要转外地更高一级医院或本市指定的特约医院住院医疗。
二十九、居外或转外医疗的审批程序
答：居外医疗审批程序：符合居外医疗条件的参保人员，必须事先向社保经办机构提出申请，填写《苏州市社会医疗保险居外医疗登记表》，并选择居住地1家定点社区和2家定点医院作为居外就医指定医疗机构。参保居民和参保学生长期居住外地的，应在每年医疗保险缴费期内办理居外医疗手续。
转外医疗审批程序：参保人员因病情确需转外地医院住院治疗的，应由市级（或专科）定点医院副主任以上医师根据病历摘要填写《苏州市社会医疗保险转外就诊审批表》，经医院审核盖章，报社保经办机构审批备案。原则上可转上海、南京、北京具有专科权威的当地三级以上医保定点医院住院诊治。
三十、居外或转外医疗须注意哪些有关事项？
答：办理居外或转外医疗手续后，同时冻结其本人社会保险卡（IC卡）在本地的使用。参保人员回到本市后，应及时到社保经办机构办理居外或转外费用结算、注销和变更手续，若办理居外注销手续必须在办理居外医疗登记备案60天后方可。
三十一、居外或转外医疗费用如何报销？
答：参保人员在外地指定医疗机构发生的居外或转外医疗费用，于每年3月31日（学生于12月31日）前，按下列规定到社保经办机构办理审核结付手续；特殊情况可延长6个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度计算。
1．发生的医疗费用先由个人现金垫付；
2．凭《苏州市社会医疗保险转外就诊审批表》或《苏州市社会医疗保险居外医疗登记表》、门急诊病历、出院小结、医疗费用明细清单、结算发票；
3．居外医疗起付标准参照本市同级或高一级医院标准事先确定。转外住院起付标准：在职职工1000元；退休人员、居民800元；学生500元。
4．凡未按规定办理转外或居外手续，在外地发生的医疗费用，社保经办机构不予结付。
