当前位置:
首页
> 政民互动 > 在线访谈 > 最新访谈

促进补充医疗保险发展 构建多层次医疗保障体...

  • 嘉宾:省医保局一级巡视员相伯伟
  • 访谈时间:2021年11月22日 09:30
  • 摘要:医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为了满足人民群众多元化多层次健康保障需求,更好解决“看病贵”问题,医保部门大力构建多层次医疗保障体系,推动发展商业补充医疗保险,多渠道减轻群众医疗费用负担。江苏首款面向全省所有参保群众,与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品——江苏医惠保1号已经正式发布。为让公众进一步了解江苏医惠保1号产品,省医保局...
  • 图片直播
    • 访谈现场
      访谈现场
    • 嘉宾与主持人
      嘉宾与主持人
    • 省医保局一级巡视员 相伯伟
      省医保局一级巡视员 相伯伟
  • 文字实录
    • [主持人]:各位网友,大家好!欢迎点击省政府门户网站(http://www.js.gov.cn),关注我们的在线访谈活动。今天我们访谈的主题是:促进补充医疗保险发展,构建多层次医疗保障体系。[2021-11-22 09:30:10]
      [主持人]:今天我们非常荣幸地邀请到江苏省医疗保障局相伯伟一级巡视员以及相关处室同志来到直播室,为我们介绍关于多层次医疗保障体系方面的相关情况。欢迎网友的参与。[2021-11-22 09:31:54]
      [相伯伟]:谢谢主持人,谢谢各位网友。很高兴有这样一个机会和广大网友进行交流,欢迎大家踊跃提问。[2021-11-22 09:32:24]
      [主持人]:相巡您好!医保事关每个参保人员的切身利益,网友对这次在线访谈的主题非常关注。我们也提前了解到,去年,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》明确提出,“到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。请您先介绍一下,我省多层次医疗保障制度体系的相关情况。[2021-11-22 09:34:25]

      [相伯伟]:医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央和省委高度重视人民健康,经过20多年的发展,全省城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度相继建立并逐步完善,初步建立了与经济社会发展水平相适应,统筹城乡、覆盖全民的基本医疗保障体系。政府主导的基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障已基本定型,全民医保目标基本实现。

      但由于基本医疗保障的定位是“保基本”,不可能解决所有的医疗费用负担问题,基本医疗保障的“保基本”与“多层次”医疗保障体系之间还存在不平衡不充分的矛盾。为了满足人民群众多元化、多层次的健康保障需求,更好解决“看病贵”问题,江苏医保部门积极推进构建多层次的医疗保障体系,注重发展商业补充医疗保险,以多渠道解决群众就医医疗费用负担。[2021-11-22 09:36:10]
      [主持人]:那我省在促进补充医疗保险发展方面又开展了哪些工作呢?[2021-11-22 09:37:03]
      [相伯伟]:去年底,我们会同省相关部门印发了《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》,其中明确:坚持“政府引导、市场主导、自愿参保;衔接互补、梯次减负;公益导向,保本微利”的原则,通过落实税收优惠等措施,鼓励用人单位建立补充医疗保险;通过政府部门提供数据共享、宣传推广、“一站式”结算等支持举措,引导商业补充医疗保险产品与基本医疗保险相衔接。今年11月4日,省医保局会同相关部门召开了新闻发布会,正式发布首款面向全省所有参保群众与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品——江苏医惠保1号,目前产品已经进入实施阶段。[2021-11-22 09:38:29]
      [主持人]:最近几年,惠民保可以说是“热词”了,请问“江苏医惠保1号”是一款什么样的补充医疗保险产品呢?[2021-11-22 09:40:11]
      [相伯伟]:江苏医惠保1号是根据省医保局等4部门《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)》(苏医保发〔2020〕119号),由江苏省医保局会同13个设区市医保局推出的一款由政府引导、市场主导、个人自愿参保,为江苏省基本医疗保险参保人员设计的与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品。[2021-11-22 09:41:51]
      [主持人]:全国各地现在都在推出各种惠民保的产品,请问“江苏医惠保1号”具有哪些特点呢?[2021-11-22 09:43:11]

      [相伯伟]:江苏医惠保1号产品具有四个显著的特点:

      一是普惠性,产品面向我省所有基本医疗保险参保人员,价格普惠适宜。

      二是与基本医保有效衔接,并突破医保目录,切实发挥商业医疗保险对基本医保待遇范围外的补充和再保障功能。

      三是覆盖人群广,产品不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等,均可以购买。

      四是提供多重保障,产品提供保障基本医保范围内个人自付的部分,基本医保保障范围以外自费的部分,重特大疾病再保障部分以及部分特殊重特大疾病补充保障责任。[2021-11-22 09:45:08]
      [主持人]:相巡,大家非常关心如果购买了“江苏医惠保1号”,能给自己提供什么样的保障?请您给大家介绍一下。[2021-11-22 09:46:14]

      [相伯伟]:具体而言,“江苏医惠保1号”主要提供四个方面的保障:

      第一,保障基本医保范围内个人自付的部分。重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用,经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元,“超过免赔额0至10万元”赔付65%,“超过免赔额10万元以上”赔付77%,最高赔付额100万元。

      第二,保障基本医保保障范围以外的部分。重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用,包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材,有效减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额2万元。“超过免赔额0至10万元”赔付55%,“超过免赔额10万元以上”赔付67%,最高赔付额100万元。[2021-11-22 09:48:16]

      [相伯伟]:第三,重特大疾病再保障部分。为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题,对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付(包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用)。该项保障责任免赔额5万元,赔付比例为45%,最高赔付额100万元。

      第四,部分特殊重特大疾病补充保障责任。产品将根据合同约定,对部分特殊重特大疾病进行补充保障,以进一步减轻相关患者高额费用负担。

      特别需要说明的是,江苏医惠保1号不限制既往病史投保,既往病史的人员,在上述前三项保障部分的赔付比例仅下降10个百分点。[2021-11-22 09:50:20]
      [主持人]:不限制既往病史投保是不是就是指不管以前生过什么病都可以投保?[2021-11-22 09:51:47]

      [相伯伟]:既往病史,顾名思义,就是投保人员有既往的疾病史。以往,商业健康保险一般不允许有既往病史的人员投保,或者即使允许既往病史人员投保,但发生既往病史的相关费用不予赔付。“江苏医惠保1号”打破了“既往病史”的限制,既往病史人员不仅可以投保,相关费用也可以得到赔付(前面已说过,赔付比例相比非既往病史人员仅下降10个百分点)。

      同时,“江苏医惠保1号”对“既往病史”的认定,也从“病种”认定改为“费用”认定,即购买日期前两年内(也就是2020年和2021年这两年内),享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助或医保大病保险待遇的人群,为既往病史参保人员。但首次购买江苏医惠保1号产品时为非既往病史患者,之后连续参保的,按非既往病史患者享受赔付待遇。[2021-11-22 09:53:30]

      [主持人]:相巡,您刚才的介绍专业术语比较多,请您解释一下免赔额是什么含义?赔付比例又是什么意思?为什么要分两段设置?[2021-11-22 09:54:54]

      [相伯伟]:免赔额是商业补充医疗保险的“专门用语”,类似于基本医保的“起付线”,是指投保人在纳入“江苏医惠保1号”赔付的金额中,商业补充医疗保险予以免赔的额度,也就是说,免赔额以下的医疗费用,由投保人或被保险人自行承担,商业补充医疗保险不予赔付。

      赔付比例,类似于基本医疗保险的报销比例。“江苏医惠保1号”的第1项和第2项保障责任的赔付比例均分两段设置,即“保障10万元以下”和“10万元以上”。以第1项“基本医保范围内个人自付的部分”保障责任为例,其中10万元以下个人自付医疗费用赔付比例65%,10万元以上个人自付医疗费用赔付比例提高12个百分点,这样设置,可以更大力度减轻高额医疗费用负担,防止出现家庭灾难性支出。[2021-11-22 09:56:51]
      [主持人]:介绍了这么多“江苏医惠保1号”的情况,那投保需要多少钱?可以通过哪些途径来购买呢?[2021-11-22 09:58:13]
      [相伯伟]:江苏“医惠保”1号价格为158元,原则上每年第四季度为集中投保期,在此期间购买产品的参保人员,次年1月1日起按规定享受相应待遇。鉴于今年首次推出,集中投保期将适当延长至2022年2月28日。目前该产品已经进入推进实施期,预计12月初正式发布后接受投保。届时,可以登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线投保,也可以通过江苏医保云APP、各设区市医保公共服务平台以及11家保险公司APP或线下销售渠道投保。即日起,江苏省基本医疗保险参保人员可通过搜索微信公众号“江苏医惠保1号”进行投保预约。[2021-11-22 10:00:08]
      [主持人]:“江苏医惠保1号”可以通过哪些方式理赔?[2021-11-22 10:01:04]
      [相伯伟]:届时,可以通过登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线申请理赔;也可以在11家保险公司营业点申请理赔。同时,我们将积极推动住院结算时与基本医保实现“一站式”结算,这样可以减少投保群众看病垫资跑腿的负担。[2021-11-22 10:02:34]
      [主持人]:非常感谢相巡的介绍,现在已经有网友参与进来了,我们先来看看他们的提问。[2021-11-22 10:03:16]
      [网友 游客]:我在南京工作,可以为苏北老家的父母买“江苏医惠保1号”吗?[NO.1]

      [朱晓文]:可以。只要是江苏省基本医疗保险参保人员,都可以为本人及同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属(父母、配偶及子女)办理投保缴费。参保人员也可以使用职工医保个人账户历年结余资金4000元以上部分,为本人或参加省内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买本产品,也可通过微信、支付宝、银联等线上支付方式完成保费缴纳。[2021-11-22 10:04:48]

      [网友 游客]:过了集中投保期,大家还可以投保吗?另外购买了“江苏医惠保1号”,何时生效呢?[NO.2]

      [朱晓文]:江苏省基本医保参保人员在2022年2月28日24点前投保的,没有待遇赔付等待期。如果之后投保的有90天的等待期,等待期内商业保险公司不承担保险责任。已参加省内设区市政府部门指导的城市定制型商业补充医疗保险产品的参保人员,若在产品到期后1个月内投保江苏医惠保1号的,没有等待期。

      在集中投保期内投保的,即今年12月份投保的,于2022年1月1日零时起生效;2022年1月1日至2月28日内投保的,在投保的次日起即生效;非集中投保期内投保的,在规定的等待期后生效。

      [2021-11-22 10:06:12]

      [网友 游客]:刚才提到的“江苏医惠保1号”中的“医保目录”、“自付”、“自费”是什么含义?[NO.3]

      [朱晓文]:医保目录是基本医疗保障基金支付的范围和标准,包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等“三个目录”,是医保基金支付相关药品、诊疗项目等医疗服务项目费用的基本依据。

      “自付”费用,是指参保人员就医发生的医保目录内费用,经基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等保障后,还需要个人自付的医疗费用。

      “自费”费用,是指参保人员就医发生的医疗总费用中,不在医保目录范围而完全由个人负担的费用,包括医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料和医疗器械等费用。[2021-11-22 10:07:22]

      [网友 游客]:您好,我很少去医院,搞不清楚什么是“门特”,能解释一下吗?[NO.4]
      [朱晓文]:“门特”就是指门诊特殊病,也可以称为门诊特定项目。基本医疗保险在保大病、保住院治疗的基础上,针对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾衰竭门诊透析、器官移植术后抗排异治疗等病情较重但不需要住院治疗,只需要长期门诊治疗的特殊疾病,可参照住院享受医保待遇。[2021-11-22 10:09:22]
      [网友 游客]:我想问一下,什么叫国家谈判“双通道”药品?哪些是国家谈判“双通道”药品?[NO.5]

      [王昊昀]:国家谈判“双通道”药品,是指为了解决国家医保目录中“谈判药品”供应保障、临床使用等方面的合理需求,可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,并同步纳入医保支付的药品。目前,我省纳入“双通道”管理的药品共100个,包括抗肿瘤靶向药,治疗肺动脉高压、类风湿关节炎、多发性硬化症等药品,以及治疗糖尿病、丙肝、溃疡性结肠炎等的药品。[2021-11-22 10:10:53]

      [网友 游客]:我父亲去年住院花了大概10万元,自费费用就3万元,特别是耗材价格比较高,刚才介绍的“江苏医惠保1号”产品,我比较关心自费费用的保障责任,这个赔付有什么条件呢?[NO.6]

      [朱晓文]:“江苏医惠保1号”的第2项保障责任,就是对自费费用予以保障的。“基本医保保障范围外保障责任”,是指对参保人员在二级以上医保定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付,包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及虽然是医保目录内药品,在药品说明书适应症范围但在医保限定支付范围外使用时的费用。

      这里,自费费用要满足这样几个条件才能够赔付:一是必须是在“二级以上(含二级)医保定点医疗机构”就医。二是必须是住院和门特治疗,不包括门诊费用。三是必须是合理且必须的费用,是符合诊疗规范的。四是不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品等费用。五是对单品药品和高值耗材制定限额(单品药品年度限额30万元,高值耗材年度限额20万元)。在“江苏医惠保1号”正式上线时,会有明确免赔责任条款,提醒大家在投保前务必仔细阅读。[2021-11-22 10:12:06]
      [网友 游客]:我有肾功能方面的问题,需要长期透析,这个属于重特大疾病吗?[NO.7]
      [朱晓文]:“江苏医惠保1号”的第3项保障责任即“重特大疾病再保障责任”,对“重特大疾病”的认定是以费用为标准的,不论患何种疾病。[2021-11-22 10:14:28]
      [网友 游客]:“江苏医惠保1号”产品每年都可以投保吗?[NO.8]

      [朱晓文]:目前,江苏医惠保1号暂定服务期是2年,但跟大部分商业医疗保险一样,都是交一年保一年。大家可以关注“江苏医惠保1号”公众号,在产品到期前公众号上会有提前通知。[2021-11-22 10:15:48]

      [网友 游客]:我是安徽人,之前一直在安徽打工,现在在南京开网约车,因为没有在南京交养老,医保也参加不了,我应该怎么办?[NO.9]
      [吕瑞勤]:这位网友的问题,以往只能参加户籍地的居民医保。但随着我国平台经济快速发展,像网约车司机、快递外卖小哥、带货主播等这类新就业形态的从业人员数量大幅增加,人户分离、养老与医保分离等情形也越来越多,对他们的社会保障包括医疗保障提出了更高要求。针对这些问题,今年9月底,我们联合财政、人社、税务部门出台了《关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》,明确:一是率先打破户籍限制,落实灵活就业人员在就业地参加职工医保。持有居住证的新业态从业人员等灵活就业人员可以个人身份参加当地的职工医保。二是明确未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员,也可以单独选择参加职工医保。三是降低缴费比例,减轻灵活就业人员缴费负担。这项政策从明年1月1日起实施。目前,各设区市都在抓紧制定实施方案,尽早使这项政策惠及民众。[2021-11-22 10:17:10]
      [网友 游客]:我在异地因急诊发生医疗费用,未向参保地备案,可以报销吗?[NO.10]
      [吕瑞勤]:参保人员因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用可以报销。基本医疗保险基金支付比例与在参保地相应医疗机构就医的支付比例一致,不降低支付比例。[2021-11-22 10:19:12]
      [网友 游客]:我家庭困难,交不起居民医保怎么办?[NO.11]

      [吕瑞勤]:符合省定的7类重点医疗救助对象条件的人员,参加居民医保个人缴费部分由当地财政全额资助。

      具体为以下7类人员:1.最低生活保障家庭成员;2.特困供养人员;3.具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者;4.享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工;5.重点优抚对象;6.享受政府基本生活保障的孤儿;7.设区的市、县(市、区)总工会核定的特困职工。[2021-11-22 10:20:59]

      [网友 游客]:我是扬州的居民,这两年城乡居民医保的缴费标准一直在上涨,从300元涨到400元又涨到440元,为什么感觉缴费标准年年都在上涨?[NO.12]
      [吕瑞勤]:居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式,其中个人缴费只是其中的一小部分,财政补助是大头。筹资标准的合理调整主要用于提高居民医保的待遇水平,比如,待遇水平稳步提高。居民医保与职工医保实行统一的医保目录,通过药品目录动态调整,大大提高了用药保障水平。近几年,全省居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%左右。待遇保障向门诊延伸扩展。建立门诊统筹,城乡居民高血压、糖尿病用药保障机制,门诊慢性病特殊病保障机制。居民大病保险全面实施。居民参加大病保险的费用直接从基本医保统筹基金中划拨,个人不缴费就可以直接享受大病保险待遇,政策范围内报销比例达60%以上。此外,今年的全民免费接种“新冠”疫苗,相关疫苗和接种费用都是医保基金支付的。同时,为减轻困难人群的缴费负担,我们对最低生活保障对象等省定7类重点医疗救助对象和原建档立卡低收入人口参加居民医保个人缴费部分由财政全额资助,困难人员个人不需出资,就可参保并享受相应待遇。借此机会,友情提醒一下各位网友朋友,目前各地居民医保都在集中缴费期,请大家及时参保,以免影响待遇享受。[2021-11-22 10:22:07]
      [网友 游客]:在媒体上看到这个医保惠1号产品,是每年交158吗?当年交当年生效吗?[NO.13]

      [吕瑞勤]:您好。“江苏医惠保1号”是商业补充医疗保险产品,集中投保期原则上是每年第四季度,由于今年首次推出,预计下月可以投保,集中投保期可适当延长至明年2月底。在今年12月底前投保的,明年1月1日起生效,明年2月底前投保的,投保次日起生效。集中投保期结束后,也可以投保,但是有90天的待遇等待期。价格方面,首年确定为158元,后续年度会根据产品运营情况,动态调整产品价格或保障内容。[2021-11-22 10:23:47]

      [网友 游客]:我在南京工作,父母不是江苏省内的,但都退休了,想把他们的医保转到南京,转到南京后可以买这个产品吗?[NO.14]
      [吕瑞勤]:您好,江苏医惠保1号产品,只要是全省基本医疗保险参保人员,都可以购买。您父母的这种情况,如果不是江苏省参保人员,是不可以购买。但是办理异地就医手续后,可以在南京就医异地就医直接结算,享受基本医保待遇。[2021-11-22 10:25:22]
      [网友 游客]:这个医惠保和公司缴纳的医保有什么区别?可以补充哪些方面?[NO.15]

      [周建春]:公司缴纳的医保属于基本医疗保险,依法由用人单位和个人共同缴纳保险费,主要提供基本医疗保障。江苏医惠保1号是由政府引导、市场主导、个人自愿购买,与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品,主要提供四个方面的保障:一是保障基本医保范围内个人自付的部分;二是基本医保保障范围以外的个人自费费用;三是对重特大疾病进行再保障,也就是经上述两项保障后个人负担的医疗费用;四是根据合同约定,对部分重特大疾病进行补充保障。[2021-11-22 10:27:19]

      [网友 游客]:这个产品是“江苏医惠保1号”,后期是不是还会推出2号、3号?将计划开展哪些方面的医保呢?[NO.16]
      [朱晓文]:“江苏医惠保一号”是首个面向江苏全省参保人员,与基本医保相衔接的商业补充医疗保险。后期,我们将指导相关商保公司,在总结“一号”产品经验的基础上,深入调研市场需求并结合医疗大数据分析,陆续推出符合广大群众健康需求的商业补充医疗保险产品。[2021-11-22 10:29:06]
      [网友 栗子栗子]:请问,现在中国人保推出的“宁惠保”这样的惠民保险项目,是不是可以作为一种很好的医保补充?值得购买吗?[NO.17]

      [朱晓文]:近年来,我省已有多个设区市推出了类似“宁惠保”等城市定制型商业补充医疗保险,均对基本医疗保险起到补充保障的作用。目前,面向全省参保人员的“江苏医惠保一号”今年12月即进入投保期。您可以在仔细阅读相关保险产品条款后,自主选择购买其中一款适合您意愿和情况的产品。[2021-11-22 10:38:27]

      [网友 游客]:该产品是政府主导的,那购买后,患者出院结算时是可以直接抵扣,不需要先垫付;还是说需要垫付,然后凭借购买产品的凭证进行报销?[NO.18]
      [吕瑞勤]:对于符合“江苏医惠保1号”赔付条件的,可以通过“江苏医惠保1号”微信公众号实现线上理赔,或到保险公司营业网点进行理赔。同时,我们正在积极推进患者出院时,与基本医保、大病保险、医疗救助实现一站式结算,以减少患者垫付跑腿负担。[2021-11-22 10:45:05]
      [主持人]:好的,感谢相伯伟巡视员,感谢各位嘉宾和网友的参与,由于时间关系,今天的访谈到此结束。[2021-11-22 10:45:26]
      [相伯伟]:感谢大家对我省医保工作的关心和支持,再见。[2021-11-22 10:45:37]