[主持人]:各位网友，大家好！欢迎点击省政府门户网站（http://www.js.gov.cn），关注我们的在线访谈活动。今天我们访谈的主题是：推进医疗保障基金监管制度体系改革，守好人民群众“救命钱”。[2021-12-13 10:00:03]
[主持人]:今天我们非常荣幸地邀请到江苏省医疗保障局俞善浚副局长以及相关处室同志来到直播室，为我们介绍关于推进医疗保障基金监管制度体系改革方面的相关情况，欢迎广大网友的参与。[2021-12-13 10:00:43]
[俞善浚]:谢谢主持人，谢谢各位网友。很高兴有这样一个机会和广大网友进行交流，欢迎大家踊跃提问。[2021-12-13 10:01:20]
[主持人]:俞局长，医保基金涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障的健康可持续发展。请您给大家先介绍一下我省打击各类欺诈骗保行为的相关情况？[2021-12-13 10:02:13]
[俞善浚]:医疗保障基金直接涉及到人民群众的切身利益，是民生大计。党中央、国务院高度重视此项工作，习近平总书记对加强基金监管作出一系列的重要指示批示，要求加强监管，建立和强化长效监管机制。江苏省委、省政府对全省医保基金监管工作也非常重视，省主要领导多次对医保基金监管工作作出批示。省医保局成立以来，我们坚决贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管的一系列重要的指示批示精神，按照国家医疗保障局各项工作要求，切实提高政治站位，深化思想认识，加快推进基金监管制度体系，以“零容忍”的态度打击各类欺诈骗保，着力维护医保基金的安全。去年，全省各级医保部门以源头治理、制度建设为重点，不断提高基金监管效能，守好老百姓的“救命钱”“保命钱”。今年以来主要围绕基金监管制度体系和执法体系建设，加大精准打击各类欺诈骗保行为的力度，持续深化源头治理，确保医保基金安全高效合理使用。[2021-12-13 10:05:46]
[主持人]:俞局长，今年以来，江苏医保部门在基金监管方面都取得了哪些成效，能给大家介绍下吗？[2021-12-13 10:07:21]
[俞善浚]:今年以来，全省医保部门压实责任、扎实有效推动各项工作。一是突出重点，持续打击三假欺诈骗保行为。我们联合公安、卫健等部门开展以医疗救助对象医保基金使用为重点的打击欺诈骗保专项整治行动，安排了3轮打击“三假”（假病人、假病情、假票据）和2轮整顿违规收费的专项检查。[2021-12-13 10:08:52]
[俞善浚]:二是夯实基础，全面提升基金监管的法制化水平。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）宣传贯彻，全省培训1074场次，近14万医务人员参加；制定了我省医保基金使用监督管理行政处罚裁量的基准，对6种违法违规行为，行政处罚适用依据、适用情节和裁量幅度分别作出规定，同时，全面落实执法检查“双随机一公开”制度，初步形成全社会维护基金安全的氛围。[2021-12-13 10:10:14]
[俞善浚]:三是标本兼治，持续深化基金监管源头治理。坚持问题导向，从制度上阻塞医保管理的漏洞，不断夯实医保基金监管的安全防线，如关于违反药品目录限定支付政策，违规使用医保基金的问题，我们及时下发限制支付类药品使用管理通知，进一步严格落实限制支付政策。截至2021年11月底，全省追回医保基金本金及违约金10.91亿元，定点医药机构解除协议208家，行政处罚205家，移交纪委案件线索900条，兑现举报奖励19.31万元，主动公开曝光典型案例1812例，持续保持基金监管的高压态势。[2021-12-13 10:13:07]
[主持人]:9月底，省政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）。俞局长，您能先简要介绍一下《实施意见》的相关情况吗？[2021-12-13 10:13:53]
[俞善浚]:《实施意见》是我省在细化落实国家文件要求的基础上，对异地就医协同监管、“互联网+监管”等方面进行了创新完善，对于建立健全我省医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力、严守医保基金安全红线、多措并举提高医保基金的保障水平、让群众看病就医有更优质的保障、享受更便利的服务等具有十分重要的意义。[2021-12-13 10:14:34]
[主持人]:俞局长，请介绍一下《实施意见》出台的背景主要是什么？[2021-12-13 10:15:24]
[俞善浚]:医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关百姓生命健康、医疗保障事业可持续发展和社会大局稳定。在抗击新冠肺炎疫情过程中，医疗保障部门及时将新冠肺炎治疗救治纳入医保基金支付范围并预拨资金，确保患者不因医疗费用问题影响救治、收治医院不因医保支付政策影响救治，体现了社会主义制度优越性和医保基金的重要性。但受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高、不规范使用基金的现象乃至欺诈骗保问题仍然存在，基金监管形势较为严峻，必须加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。《实施意见》正是在这样的背景下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，依据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规章的内容，深入研究后制定出台的。[2021-12-13 10:17:03]
[主持人]:那《实施意见》的主要目标是什么？[2021-12-13 10:18:12]
[俞善浚]:《实施意见》确立的主要目标：到2025年，基本建成适应江苏高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推动医疗保障事业高质量发展走在前列。[2021-12-13 10:19:05]
[主持人]:《实施意见》主要的特点有哪些呢？[2021-12-13 10:20:08]
[俞善浚]:简单来说，《实施意见》的主要特点就是一个创新两个特色。一个创新是指创造性贯彻落实党中央国务院决策部署。《实施意见》在全面细化落实国办发〔2020〕20号文件要求，建立基金监管六项制度的基础上，结合省情，创造性提出健全基金监管法规制度、健全欺诈骗保惩处制度、建立健全异地就医协同监管制度等三项制度，进一步丰富了基金监管制度体系。两个特色，一是坚持问题导向，强化全流程监管。针对基金监管中发现的问题，进一步压实主体责任，明确医保经办机构管理责任、定点医药机构行业自律责任，以及政府相关部门的监管责任；二是全面提升医保治理能力和治理水平现代化。明确提出建立全省统一的医保智能监控系统，同步建设举报线索受理处理平台和信用信息管理平台，推进医保“互联网+监管”，实现基金使用全方位、全流程、全环节智能监管。[2021-12-13 10:22:07]
[主持人]:那《实施意见》的总体框架和主要内容是什么？[2021-12-13 10:23:27]
[俞善浚]:《实施意见》分为五部分：总体要求、建立多层次基金监管体系、强化基金监管制度建设、保障措施和工作要求，共19项。同时提出了加强监管能力等4项保障措施，及强化组织领导等3条工作要求。[2021-12-13 10:24:10]
[主持人]:《实施意见》中提出要“建立健全多层次基金监管责任体系”，请问主要内容是什么？[2021-12-13 10:24:27]
[俞善浚]:“建立健全多层次基金监管责任体系”主要从党的领导、政府监管、行业自律3个方面进行阐述，明确完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，建立发挥政府主导的联席工作机制，压实定点医药机构自我管理主体责任，加强行业自律，形成齐抓共管局面。[2021-12-13 10:25:06]
[主持人]:《实施意见》重点提到要“强化基金监管制度建设”，请介绍一下主要包括哪些内容？[2021-12-13 10:25:41]
[俞善浚]:我们始终把贯彻落实习近平总书记关于基金监管系列重要指示批示作为医保基金监管工作的根本遵循，并落实到制度建设的全过程全方位。“强化基金监管制度建设”主要包括建立健全九个方面的制度，即：健全基金监管法规制度，健全智能监控制度，健全监督检查制度，健全信用管理制度，建立综合监管制度，健全举报奖励制度，健全欺诈骗保惩处制度，建立健全社会监督制度，建立健全异地就医协同监管制度。这些制度之间都是互相关联促进的，其中“基金监管法规制度”、“异地就医协同监管制度”和“欺诈骗保惩处制度”是我省《实施意见》的创新内容。[2021-12-13 10:26:42]
[主持人]:《实施意见》在全面提升医保治理能力和治理水平现代化方面是如何规划的？[2021-12-13 10:27:41]
[俞善浚]:除了在制度建设等方面精准定位和科学制定，还要积极运用数字信息化手段推进医保治理转型、提升精细化管理水平。《实施意见》明确提出建立全省统一的医保智能监控系统，同步建设举报线索受理处理平台和信用信息管理平台，推进医保“互联网+监管”，实现基金使用全方位、全流程、全环节智能监管。[2021-12-13 10:28:13]
[主持人]:非常感谢俞局长的介绍，现在已经有网友参与进来了，我们先来看看他们的提问。[2021-12-13 10:29:42]
[网友 游客]:我看《实施意见》在“建立健全社会监督制度”中提到了社会监督员制度，请问社会监督员主要做什么？[NO.1]
[王昊昀]:社会监督员是社会公益性工作，以本人自愿、关注民生、热心公益的原则，义务做好医保基金监督宣传等工作。医保基金社会监督员主要职责有：一是对本地区定点医药机构及其工作人员、参保人员及医保经办机构及其工作人员存在违法违规使用医保基金、欺诈骗取医保基金等问题线索及时向医保行政部门反馈举报。二是及时收集社会各界对本地区医保基金监管工作的相关意见建议，提出合理化建议。三是积极参与医保行政部门组织的医保基金监督活动等。[2021-12-13 10:31:38]
[网友 游客]:个人举报违规使用医保基金的行为，《实施意见》对举报人信息管理和奖励兑现方面有没有明确规定？[NO.2]
[王昊昀 ]:这两个问题《实施意见》都有明确规定，一是统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当依照相关规定对举报人予以奖励。二是畅通工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。早在2019年，我省就出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，规定了最高奖励额度为10万元，分三档实施。今年以来，全省各地共兑现奖励金19.31万元。举报奖励制度是《实施意见》的重要内容之一，我们将不断完善举报奖励标准，及时兑现奖励金，积极促进群众和社会各方积极参与医保基金的使用监督。[2021-12-13 10:33:18]
[网友 游客]:请问什么是欺诈骗保行为？[NO.3]
[陈葵]:欺诈骗保是指定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构以及参保个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为。[2021-12-13 10:34:02]
[网友 游客]:参保人员的哪些行为属于欺诈骗保行为？[NO.4]
[陈葵]:《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条对个人欺诈骗保行为作出明确规定：个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益之一，造成医疗保障基金损失的；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。[2021-12-13 10:36:17]
[网友 游客]:请问医疗机构哪些行为会构成欺诈骗保？[NO.5]
[陈葵]:《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条对定点医药机构欺诈骗保行为作出明确规定： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。同时，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了条例第38条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的也属于欺诈骗保行为。更具体的情况您可以参阅《医疗保障基金使用监督管理条例》。[2021-12-13 10:38:15]
[网友 游客]:《实施意见》对于行业管理方面是如何要求的？ [NO.6]
[王昊昀]:医保基金监管主要涉及定点医药机构等行业，对于医药机构行业管理，主推行业自律，各统筹区也制定了《医保医师积分管理制度》等配套文件进行了辅助推进。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。要求定点医药机构进一步落实主体责任，实行医保工作院领导负责制，建立健全医保管理制度、基金使用管理制度等，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。[2021-12-13 10:40:57]
[网友 游客]:医保基金的监管责任涉及哪些政府部门？[NO.7]
[王昊昀]:医保基金监管涉及的责任部门比较多。其中，医疗保障部门对基金安全有主要监管责任，同时强调建立医保、卫健、公安、审计、市场监管、药品监督等有关部门参加的基金监管联席工作机制，统筹协调基金监管工作，严格法律责任、查处违法违规行为。[2021-12-13 10:41:33]
[网友 游客]:现在到处宣传医保基金是老百姓“救命钱”，鼓励大家都参与监督，医保基金对老百姓的意义是什么？[NO.8]
[王昊昀]:医保基金是用来给老百姓看病的，是老百姓的医疗保障费，是全体参保人的“看病钱”“救命钱”，必须管好用好。如果没有管好用好医保基金，当遇到突发疫情和巨额医疗费，老百姓就面临看不起病、没钱看病的境况，对每一个人每一个家庭来说，后果是不堪设想的。对一些生活困难的建档立卡贫困户，医保基金还有一些医疗费用的兜底保障等等，可以说，没有医保基金的安全，老百姓的民生保障就不稳定，这也就是我们始终把维护医保基金安全作为首要政治任务的重要根源。医保基金为大家，希望大家也能为医保基金安全出一份心一份力，共同守护好咱们的“救命钱”。[2021-12-13 10:42:36]
[网友 游客]:请问《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围有哪些？[NO.9]
[王昊昀]:《医疗保障基金使用监督管理条例》规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第49条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”[2021-12-13 10:44:03]
[网友 游客]:我向医保部门提供了欺诈骗保的线索，请问多久可以办理结束？[NO.10]
[王昊昀]:对属于受理范围的举报线索，医保部门一般自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。[2021-12-13 10:45:18]
[网友 游客]:我提供了举报线索，且经查证属实，为什么没有得到举报奖励？[NO.11]
[王昊昀]:您的举报事项可能不符合给予奖励的规定条件。举报人举报事项同时符合以下3个条件，才能给予奖励：一是举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；三是举报人选择愿意得到举报奖励。[2021-12-13 10:46:27]
[网友 游客]:请问我拿父亲的身份证帮父亲到药店购药可以吗？ [NO.12]
[陈葵]:可以的，但是要带上你和你父亲的身份证，以及你父亲的委托购药证明。主要是为了防止参保人医保卡被他人非法使用，在非参保人本人持卡购药的情况下，药店会依相关规定，要求购买人提供本人及参保人的身份证件。[2021-12-13 10:47:56]
[网友 游客]:请问举报欺诈骗保行为奖励金具体是多少呢？[NO.13]
[陈葵]:举报“欺诈骗保行为”经查证属实的，给予最高不超过10万奖励，具体分为三档：（1）5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。（2）5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。（3）15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。
举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。[2021-12-13 10:49:06]
[网友 游客]:我想举报药店违规的情况，可以通过什么渠道反映？[NO.14]
[陈葵]:大家可以通过政府公共服务平台12345、省市医保局网站及来电、来信等多种渠道和方式向我们或当地医保部门反映欺诈骗保问题。我们会在第一时间记录受理，并根据举报线索及时查处。各地举报电话可以登陆江苏省医疗保障局官网打击欺诈骗保专栏查询。[2021-12-13 10:50:06]
[网友 游客]:药店刷医保卡可以购买保健品吗？[NO.15]
[陈葵]:不可以。医保个人账户的资金无论是购买营养保健品，还是购买保健食品都不符合基金支出规定，定点零售药店及其工作人员盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的属于违法违规行为。[2021-12-13 10:51:06]
[网友 游客]:请问办理长三角地区医保关系转移接续有哪些方式？[NO.16]
[网友 游客]:我是江苏省内参保人员，请问如何开通省内定点零售药店异地购药直接刷卡结算服务？[NO.17]
[薛建祥]:目前药店异地购药服务人群为职工基本医疗保险异地就医备案人员，您可以通过参保地经办机构服务窗口或江苏医保云、参保地官网、微信公众号、手机APP等线上方式办理异地就医备案。完成异地就医备案手续的参保人员，即已开通定点零售药店异地购药直接刷卡结算服务。[2021-12-13 10:53:15]
[网友 游客]:我原来是苏州职工医保，现在是上海职工医保，请问如何在线办理医保关系转移接续？[NO.18]
[薛建祥]:您可通过“江苏医保云”APP或者“长三角”政务服务网进行申报，参保人按照流程提示录入申请信息，转出地和转入地对转移接续资格进行检验，若不符合条件则实时告知参保人原因，符合条件则申请成功。[2021-12-13 10:53:53]
[网友 游客]:有哪些普通老百姓可以参与的社会监督举措呢？[NO.19]
[陈葵]:社会监督是社会公益性工作，以本人自愿、关注民生、热心公益的原则，义务做好医保基金监督宣传等工作。普通老百姓可以通过：一是对本地区定点医药机构及其工作人员、参保人员及医保经办机构及其工作人员存在违法违规使用医保基金、欺诈骗取医保基金等问题线索及时向医保行政部门反馈举报。二是及时收集社会各界对本地区医保基金监管工作的相关意见建议，提出合理化建议。三是积极参与医保行政部门组织的医保基金监督活动等来参与社会监督。[2021-12-13 10:54:33]
[网友 游客]:积极参与监督，特别是监督医疗机构的欺诈行为，有受到打击报复的危险性，怎么保障监督人、举报人的人身安全以及其他权利不受侵害？[NO.20]
[赵辉]:医保基金举报奖励暂行办法规定，医疗保障部门应当保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。对举报人的宣传、报道等应当征得举报人同意。对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，要按相关规定处理。对实名举报的，我们要求不得层层转办，防止举报人信息泄露。[2021-12-13 10:55:26]
[网友 游客]:看了相关规定，奖励监督的力度不是很大，宣传幅度不是很广，怎么充分调动广大老百姓的积极性，使得社会监督的积极性有所提升？使得监督效果卓有成效？[NO.21]
[陈葵]:为了调动广大群众参加医保基金监督的积极性，2019年江苏省医保局会同江苏省财政厅出台了《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（苏医保发〔2019〕5号），对举报奖励进行了规范：举报“欺诈骗保行为”经查证属实的，给予最高不超过10万奖励，具体分为三档：（1）5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。（2）5-15万元的，按照查实金额的 4%给予奖励。（3）15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。
举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。
[2021-12-13 10:56:52]
[网友 游客]:发现骗保现象怎么举报？[NO.22]
[王昊昀]:您好，如果发现疑似骗保情况，大家可以通过政府公共服务平台12345热线、省市医保局门户网站及来电、来信等多种渠道和方式反映医保欺诈骗保问题。我们会在第一时间记录受理，并根据举报线索及时查处。全省各设区市的举报电话可以登陆江苏省医疗保障局官网打击欺诈骗保专栏查询。[2021-12-13 10:57:40]
[网友 游客]:医保基金使用情况会定期公开吗？可以在哪里看？[NO.23]
[薛建祥]:每年医保基金使用情况会定期公开的。在江苏省医疗保障局网站发布年度医疗保障事业发展统计快报，公开每年度医保基金收支余等情况。[2021-12-13 10:58:11]
[主持人]:好的，感谢各位嘉宾和网友的参与，由于时间关系，今天的访谈到此结束。[2021-12-13 10:59:59]
[俞善浚]:感谢大家对我省医保工作的关心和支持，再见。[2021-12-13 11:00:12]
