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《泰州市区城乡居民医疗保险实施细则》政策解读

发布时间:2017-01-04 选择字号:[ ] 打印本页 添加收藏

  1月5日起,泰州市区城乡居民基本医疗保险实时报销系统上线运行。近日,《泰州市区城乡居民医疗保险实施细则》出台,对城乡居民如何参保缴费、怎么报销、享受待遇等都作了详细的规定,涉及市区106万参保人。


  1、哪些人可参保?


  据规定,具有本市市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非本市户籍人员均可参保,包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人都可以参加泰州市区城乡居民医疗保险。各类学校(含幼儿园、托儿所)就读的在校生参加居民基本医疗保险,不受户籍限制。


  2、如何缴费?


  市区实行“一制两档、自由选择”的政策,即缴费和待遇分二档,参保人自愿选择。2017年度,市区城乡居民基本医疗保险筹资标准为:低档,个人每年缴纳170元;高档,个人每年缴纳270元,特困城镇居民个人每年缴纳130元。市区学生儿童基本医疗保险个人每年缴纳130元。在一个缴费年度(每年1月1日至12月31日)内,确定缴费档次后,不得变更缴费档次。原已参加2016年度城镇居民医疗保险和学生儿童基本医疗保险的人员,2016结算年度截止日期统一延后到2017年12月31日,期间缴费政策另行制定。


  3、如何就医?


  据规定,参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。到市区内二级及以上定点医疗机构就医需经参保地一级医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转诊市外医疗机构就医的,需经市区内二级及以上定点医疗机构同意后转出。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的,须及时补办相应手续。


  4、门诊如何享受待遇?


  据文件,低档缴费的参保人员凭本人社保卡在门诊统筹定点医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站门诊就医,政策范围内医疗费用按50%的标准报销,门诊单日限额50元,年内累计最高报销金额为500元,其中对村卫生室、社区卫生服务站限额150元。


  而高档缴费的参保人员(含在校学生和未成年人),在一个结算年度内连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次,一般不超过7天),在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,每次起付标准为30元,超过起付标准以上部分报销50%,年内累计最高报销500元。


  参保人员经审核确认患规定的慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用按定点医疗机构等级予以不同比例的报销,每人每年总费用最高限报2000元。参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患特殊病种,并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。


  5、住院如何报销?


  据规定,参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用,实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。起付标准为市区内一级定点医疗机构400元,二级定点医疗机构600元,三级定点医疗机构800元,转诊市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半,但不低于400元。


  低档缴费的发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用:一级报销80%;二级70%;三级按数额报销35%至45%不等,转诊市外定点医疗机构按数额报销33%至43%不等。转诊市外非指定外地定点医疗机构报销比例降低10个百分点。未按规定转诊直接在市区内二、三级定点医疗机构及市外定点医疗机构住院的报销比例降低15个百分点。


  高档缴费的发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用:一级报销80%,二级报销70%,三级报销68%,转市外指定医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。同时,实行指定定点医疗机构政策范围内医疗费用68%的基本报销比例。转诊到市外非指定外地定点医疗机构就诊的报销60%。未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。参保人员经门诊抢救,住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。




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