邹毅实委员：

您提出的关于“坚持政府主导下的‘三医’联动改革”的提案收悉，结合省教育厅、省人社厅、省编办、省财政厅、省物价局会办意见，现答复如下：

一、关于医改推进机制问题

“三医”联动，是推动医药卫生体制改革的关键。近期，国家新一轮机构改革方案落地。组建国家卫生健康委员会、国家医疗保障局，更加强调了全人群、全生命周期的卫生健康事业和产业的高质量发展和高效率监管，向建立“大卫生、大健康”的管理体制和格局迈出了重要和关键一步。同时，将协调推进深化医药卫生体制改革的职责整合到国家卫生健康委员会，需要不断地融入大局、持续推进。新的体制机制的建立，标志着深化医改的重点工作已从战略层面的顶层设计转变为战术层面的执行落实。现有的领导体制、人事编制、医保改革、财政制度等遇到了前所未有的挑战。实现新形势下“三医”联动，需要探索新的体制机制。下一步，将按照中央统一部署要求，积极做好组建各级医疗保障局的相关工作。同时，探索由各级政府牵头，建立“厅（局）际联席会议”制度，健全定期会商机制，协调解决医改的重大问题，推动医改工作深入发展。

二、关于财政对医改投入问题

全省各级进一步健全政府投入机制，加大资金投入，全面落实政府卫生投入政策。2015年至2017年全省各级财政用于医疗卫生的支出共2159亿元，年均增长12.4%，高于同期公共财政支出7.8%的增幅，医疗卫生支出占公共财政支出的比例也从2014年的6.62%提高到2017年的7.5%。2018年省级财政医疗卫生投入继续保持合理增长，年初预算安排医疗卫生支出167.61亿元，同口径增长5.1%，预算支出增幅超过省级部门平均3.8%的增幅水平。一是支持推进深化公立医院综合改革。2018年省级财政共安排3.12亿元大力支持各级公立医院实施综合改革，强化财政补助与医院绩效挂钩，促进公立医院医疗服务行为趋向规范，使政府的投入能够发挥更高的社会效益，医疗卫生事业的公益性得到更好体现。二是支持提高城乡居民基本医疗保障水平。2018年，我省城乡居民基本医保各级政府补助标准提高到人均不低于510元，省财政进一步加大对市县的补助力度，共安排87亿元，结合市县财政保障能力分类给予分档补助。三是支持医疗资源进一步下沉。2018年省财政安排8亿元，对经济薄弱地区给予补助，保障基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度后的正常运转。2018年还安排2.6亿元对经济薄弱地区基层医疗机构标准化建设给予补助，安排基层卫生人才相关资金2.65亿元，重点支持苏北苏中经济薄弱地区农村订单定向医学生免费培养、全科医师规范化培训、基层骨干医师遴选等基层卫生人才队伍建设工作。四是支持提高公共卫生服务均等化水平。安排公共卫生服务补助20.24亿元，支持将基本公共卫生服务政府补助标准提高到人均不低于65元，同时支持做好结核病、艾滋病、血吸虫病等重大疾病防控和免疫规划、农村妇女“两癌”筛查等重大公共卫生项目。

三、关于分级诊疗制度建设问题

全省所有三级公立医院均参与医联体建设，建成医联体315个。推进胸痛、卒中等“五大救治中心”建设，开展高血压、糖尿病分级诊疗试点。全面推行家庭医生签约服务，一般人群和重点人群覆盖率分别达36.7%和67.7%。全省城乡基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗人次的比例接近60%，县域内就诊率接近90%。一是大力加强医联体建设。鼓励南京、镇江等试点地区以城市公立医院为龙头，与市属薄弱医院、县（市）医院、部分社区卫生服务机构纵向整合、上下联动、分片包干，组建紧密型或松散型医联体（医疗保健集团）。选择部分地区推行县乡村医疗服务一体化改革，支持民办非营利性医疗机构参与医联体（医疗保健集团）建设，有效促进优质医疗资源下沉、合理配置，使基层群众在家门口就能获得高效、优质医疗服务。试点地区积极探索人员编制或备案核定的人员控制数额统筹使用、人员统一招聘，建立能进能出、能上能下的用人机制和专业人员在基层定期服务、双向流动机制。二是指导基层调整医疗服务价格。省物价局会等部门制定印发《关于调整基层医疗卫生机构医疗服务价格的有关问题的通知》，指导各地合理调整基层医疗服务价格，印发《关于家庭医生签约服务收费有关问题的通知》，建立规范有序的家庭医生签约服务收费模式。同时，下发《关于开展药品价格备案工作的通知》，对价格上涨较快或者有可能显著上涨、出现社会集中反映价格问题的药品实行备案，抑制药品价格过快上涨。三是充分发挥医保引导作用。实行差别化的医保支付政策，明确规定参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例可分别比二、三级医院低15%、25%。2017年全省参保人员到基层（一级及以下）医疗机构住院73.2万人次，比上年同期（67.6万人）增长8.2%。

四、关于建立现代医院管理制度问题

省编办等5部门联合印发《关于公立医院管理体制改革试点的指导意见》，明确提出进一步理顺各方权责关系，完善法人治理结构，建立健全统一、协调、高效、有序的公立医院管理体制。一是公立医院管理委员会统筹履行办医职责。明确省、设区的市、县（市及县改区）政府分别成立公立医院管理委员会，履行政府办医职责，按照规划设置公立医院，落实政府各项办医责任。公立医院管理委员会办公室设在同级卫生计生行政部门，具体工作由相关内设机构承担。省和13个设区市、59个县区成立公立医院管理委员会，组织、机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、卫生计生等相关部门负责同志和部分人大代表、政协委员以及其他利益相关方参加，统筹研究决定同级公立医院的设置规模、发展规划、章程批准、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等重大问题，从体制机制上保证政府办医责任的落实。二是落实公立医院法人经营管理自主权。省编办等部门联合发文对进一步建立和完善公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的机制提出了要求，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。目前，全省130家公立医院探索建立以理事会等为核心的多种形式的法人治理结构。三是建立公立医院总会计师制度。全省140家公立医院实行总会计师制度。按照国家有关部门要求，2018年底所有三级公立医院要全面落实总会计师制度。目前省各有关部门正在研究我省的实施办法，对总会计师的职责权限、选拔任免、日常管理等作进一步明确要求，推进医院财务管理科学化、规范化、精细化。四是持续实施改善医疗服务。实施改善医疗服务行动计划40项措施，230家医院开展多学科联合诊疗服务，所有三级公立医院和94.4%的二级公立医院开展临床路径管理。160家医院开展日间手术、病种达400个。2017年度全省公立医院综合改革总体满意度为95.81%，其中出院患者94.44%、门诊患者97.64%、医务人员95.35%。全省门诊处方抗菌药物使用率分别为10.1%，同比下降21.71%；住院患者抗菌药物使用率分别为40.0%，同比下降7.4%，远低于国家综合医院20%（门诊）和60%（住院）的要求。

五、关于公立医院人员薪酬待遇和备案制人员社会保险问题

目前，全省各级医疗卫生服务机构已全面实施绩效工资制度。一是提高绩效工资总量水平。城市公立医院的绩效工资总量水平为当地其他事业单位绩效工资基准线水平的100%—190%，基层医疗卫生机构的绩效工资总量水平为当地其他事业单位绩效工资基准线水平的100%—135%。在此基础上，考虑到医务人员加班等正常工作时间之外的劳动，再增加10%-15%的绩效工资总量。二是着力搞活医疗机构内部分配。要求符合条件的医疗机构，其绩效工资可完全自主分配，并重点向临床一线、关键岗位、业务骨干等医务人员倾斜，真正做到多劳多得，优绩优酬。三是加大对医疗机构负责人的薪酬激励力度。在公立医院试行院长绩效工资年薪制，其绩效工资年薪水平原则上控制在单位绩效工资年人均水平的150%—300%之间。基层医疗卫生机构主要负责人的绩效工资年薪水平，原则上控制在单位绩效工资年人均水平的150%—230%之间。四是加大对高层次卫生人才薪酬分配支持力度。对公立医院中的省“六个一”工程高层次卫生人才，其薪酬待遇与岗位职责、工作业绩、实际贡献等因素直接挂钩，并由用人单位自主确定。对通过特聘等多种方式引进的海外高层次医务人员，其薪酬待遇可由用人单位根据本单位同类人员收入水平，并综合考虑引进人才回国（来华）前的收入水平与其协议确定。符合国家有关规定条件的卫生科研人员取得职务发明成果的，可按不低于转让收益的50%对科研负责人、骨干技术人员等重要贡献人员和团队进行奖励。基层医疗卫生机构中，对确定为省优秀基层卫生骨干人才的，可实施协议工资制。我省在全国率先创新公立医院人员编制备案制管理，按照“标准核定、备案管理、岗位设置、分类聘用”的原则，改审批制管理为备案管理，备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、进修培训、考核等方面与原事业编制人员同等对待，其工资待遇按照同岗同酬原则由双方依据有关规定协商确定。备案制人员按照规定参加社会保险，在聘用期内由公立医院参照机关事业单位职业年金水平建立年金制度。

六、关于改革医保支付方式问题

截至2017年底，职工医保、城乡居民医保参保人数超过7500万人，参保率稳定在97%以上。城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别为84%和68%。整合城乡居民基本医疗保险制度，今年1月起按新制度运行。全面实施城乡居民大病保险制度，将大病保险起付线比普通参保患者降低50%，报销比例比普通参保患者提高5到10个百分点。全面推进按病种付费、按人头付费等多种付费方式改革，13个设区市开展按病种付费的病种数均超过100个，总数达435个；实施总额控制定点医疗机构统筹基金支出占比达到85%左右。2016年底实现省内异地就医联网结算，今年4月成为全国首批所有统筹地区整体接入国家平台的省份。高度重视市级统筹工作，指导督促各地在统一基本政策框架的基础上，做好更富细致性的统一工作。一方面，健全风险调剂金制度。要求各地适应统筹城乡医疗保障制度建设要求，在医保基金分级管理的基础上，每季度按照上季度实际征缴的医保统筹基金的一定比例提取，并解缴至市级财政专户，严格按规定拨付使用。另一方面，推进统收统支模式。目前南京实现了职工医保基金统收统支模式的医疗保险市级统筹，进一步增强了医保基金的互助共济能力。

七、关于药品集中采购问题

近年来，为切实降低虚高的药品耗材价格，我省采取了一系列有力举措。一是认真抓好药品集中采购工作。建立短缺药品信息零报告和分级储备制度，保障基层用药和短缺药品供应。开展以市为单位医用耗材和检验检测试剂集中采购，第一批两个批次急（抢）救、妇儿专科非专利药品直接挂网采购，药品平均降价在25%左右。第二批竞价、议价、限价挂网药品集中采购，竞价、议价产品省级入围价格比现采购价格平均下降18.04%。去年累计网上采购药品631.47亿元，药品配送率达96.85%。二是加快“两票制”政策落地。出台《公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案》，通过分类采购、省市联动和招生产企业、量价挂钩、招采合一、双信封制等措施，降低药品虚高价格。督促各地加快执行新一轮药品集中采购结果，大力推广泰州等地先行地区经验，降低药品虚高价格，减轻群众看病费用负担。三是推进药品供应保障制度建设。全面实施公立医疗机构药品购销“两票制”，加强医用耗材和检验检测试剂采购管理。调整基本药物配备使用政策，确保基层机构与二、三级医院用药衔接。以老年人、残疾人等特殊人群为对象，以高血压、糖尿病、严重精神障碍等疾病治疗用基本药物为重点，鼓励各地通过医保全额报销、财政全额保障方式，提高基本药物保障水平。

八、关于基层医疗卫生机构人才队伍建设问题

高度重视基层医疗卫生机构建设，特别是基层人才队伍建设。一是出台加强基层人才队伍建设新政。2015年4月，省政府办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》，明确提出支持各地创新基层卫生人才使用机制，鼓励各地探索实行区域内编制总量管理、统筹调剂使用；县域内新招聘的医学生人事关系，可集中到县级人才服务机构管理，人员安排到乡村医疗卫生机构工作。二是进一步深化基层医改工作。县域内大力推行以县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为成员，以人员、技术、管理、服务、资产、信息为纽带的县乡村医疗服务一体化改革。探索医联体（集团）内人员编制或人员控制数额统筹使用、人员统一招聘，建立能进能出、能上能下的用人机制和专业人员在基层定期服务、双向流动机制。医联体（集团）可调剂适量人员控制数额，为本医联体（集团）内登记为事业单位法人的民办非营利性医疗机构以及实行乡村一体化管理的村卫生室配备高层次人才或急需人才。三是统筹推动基层人才队伍建设。各地按照全国医疗卫生服务体系资源要素配置指标的要求配齐配足基层医疗卫生人员，对难以满足工作需要的，鼓励通过政府购买服务、区域内备案人员控制数额统筹管理、内部调剂等方式解决。今年3月省政府办公厅印发《江苏省深化医药卫生体制改革规划（2018—2020年）》，要求创新基层医疗卫生机构人员编制管理，采取县管乡用、乡管村用等方式壮大基层卫生人才队伍。推动实行医疗集团内备案人员的控制数额、人员招聘、岗位聘用等统筹管理，重点向基层倾斜，形成卫生人才下移、双向流动机制。鼓励各地调剂部分乡镇卫生院编制，定向招聘在村卫生室工作满6年的执业（助理）医师。四是多途径提升基层人才待遇。做好基层卫生骨干人才遴选工作，推行骨干人才协议工资制。提高基层中高级岗位比例，组织全科医生出国研修，努力拓展基层卫生人员职业发展空间。实施农村医学生订单定向免费培养，去年全省基层共新招录1058名医学生，今年计划招生1600人。开展临床医学专业成人大专学历教育，全面提升基层人才队伍建设水平。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省卫生和计划生育委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年6月22日