王磊委员：

您提出的《关于以患者为中心开展慢性病全病程管理模式创新的健康物联网建议》的提案收悉，现答复如下：

省委、省政府高度重视慢性病防控工作，《江苏省国民经济和社会发展十三五规划纲要》明确提出：要强化对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病等监测和预防控制。《“健康江苏2030”规划纲要》和《江苏省“十三五”卫生与健康暨现代医疗卫生体系建设规划》均将慢性病综合防控作为重要内容，并提出了一系列慢性病防控工作措施和目标。2018年1月，省政府办公厅印发《江苏省慢性病防治中长期规划（2018-2025年）》，对未来5-10年慢性病防治的主要目标和策略措施作了明确。下一步，我们将重点抓好以下工作：

一、健全慢性病综合防控体系

积极构建慢性病防治结合长效工作机制，打造疾病预防控制机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的“三位一体”慢性病防控模式，疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。

二、开发建设全省慢性病信息管理系统

2017年11月，国家卫生计生委办公厅印发《关于加强疾病预防控制信息化建设工作的通知》，要求各省按照全民健康信息化建设的部署安排，在全民健康信息平台上管理部署慢性病及其危险因素监测等6大业务应用。我委正按照国家相关部署，紧锣密鼓制定《江苏省疾病预防控制信息管理系统建设方案》，总的设想是依托全民健康信息平台和居民电子健康档案，建设江苏省慢性病信息管理子系统，实现对全省慢性病患者的全程健康干预管理，建立相关慢性病档案，落实病例的跟踪和随访等管理工作。在慢性病健康管理方面，利用“互联网+”技术，引导居民开展血压、血糖、血脂等指标的自我检测与监测，探索主动管理与居民互动的全程健康服务新模式。协调有关部门，探索建立以居民身份证作为唯一身份识别标志，打破现有以疾病为核心的数据管理模式，实现对全生命周期健康管理目标。

三、加强医联体、医共体建设

全省各市、县均已推开医联体建设，截至2018年3月底，有各种模式和性质的医联体325个，其中城市区域性医疗卫生保健集团112个，农村县乡村医疗服务一体化医疗集团153个，专科联盟60个，全部三级公立医院均参与医联体建设。通过提高基层医疗卫生机构报销比例、改进结算办法等措施，逐步建设覆盖高血压、糖尿病等多种疾病的基层首诊和双向转诊机制。2017年，全省基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例近60％；居民2周患病首选基层医疗机构就诊比例超过50％；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、接续性医疗机构转诊18.5万余人次，同比增长13.3%；由基层医疗卫生机构向二、三级医院转诊达143.3万人次，同比增长4.1%，增长幅度明显下降。下一步，我委将联合省人社、财政、物价等部门，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，通过合理规划组建医联体、加快实现资源共享、加强慢性病治疗药临床使用管理、完善医保和价格配套政策、加强信息系统建设等措施，积极探索紧密型医联体建设，积极促进慢性病预防控制、初诊筛查、转诊治疗、术后康复、健康管理等各项工作开展。

四、加大对基层医疗卫生机构的扶持力度

新一轮深化医改以来，省财政进一步加大对包括慢性病防控在内的疾病预防控制工作的投入力度，2017年安排了4297万元支持慢性病防控，同时我省面对所有常住人口全面实施了基本公共卫生服务项目，包括健康教育、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等服务项目。省财政不断加大对基层医疗卫生机构的扶持力度，2018年共安排5.37亿元扶持150个乡镇卫生院和120个社区卫生服务中心（站）的基本建设、设备配置以及为基层医疗机构培养全科医师、培训农村卫生人员、支持开展城乡卫生对口支援和招聘大学生到乡镇卫生院工作等。今后，我省将进一步完善政府对公共卫生的投入机制，保障经费投入，努力构建运转高效的慢性病综合防控体系，为提升公众健康水平提供有力保障。

五、建立有利于慢性病管理的医保付费机制

为加强慢性病预防、治疗和管理，人社和医保部门采取以下措施：一是结合门诊费用保障特点，推动按人头、病种、总额和病种分组等综合付费方式改革，到2020年各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右；二是协同推进基层医疗卫生服务体系建设、家庭医生制度建设、基层医疗卫生机构药品供应等医改配套措施，引导慢性病人到基层就诊，支持基层医疗卫生机构进行门诊慢性病长期管理，促进分级诊疗制度取得实效；三是按照国家统一部署，推进个人账户改革，完善职工医保门诊保障机制，指导各地根据基金承受能力，完善门诊慢性病病种并逐步规范门诊慢性病待遇，进一步提高门诊保障水平，不断提升人民群众的获得感。

六、加强慢性病管理专业人员队伍建议

为做好基本公共卫生服务慢性病患者健康管理相关工作，2017年，我省分条线组建14个省级核心专家团队，开展12类服务项目学习培训，培训人员600多人次。开设基本公共卫生综合技术服务平台，建立“每日一练”岗位练兵机制，面向基层一线人员提供政策传达、在线学习、问题咨询、资料下载等功能，全省2357个基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成注册，8.9万名从事基本公共卫生服务人员通过平台学习新版规范课件与视频。下一步，我委将继续加大对全科医生、社区护士、康复治疗师等培训力度，在开展慢性病管理医学知识培训的同时，研究增加体育运动指导等培训内容，多维度帮助慢性病患者进行健康管理和康复。

七、对外开展慢性病管理宣传交流工作

我省一直高度重视卫生领域对外交流合作工作，贯彻落实中共中央、国务院关于《丝绸之路经济带和21世纪海上丝绸之路建设战略规划》和“一带一路”实施方案确定的重点任务。近年来，不断加强卫生国际合作与交流，如与捷克卫生部签署合作备忘录、举办中国-中东欧国家医院联盟专科合作论坛、推动与柬埔寨西哈努克省的交流等。通过不断努力，在公共卫生（尤其是疫苗和慢性病等方面）、临床医学、研究与开发、医院管理、中医药等领域开展合作，共同推动双方卫生事业发展。

您在提案中建议利用物联网技术落实慢性病全程管理、设立健康物联网专题展厅、健康物联网实景展示参观点等建议，对我们的工作很有启发，我委将积极开展相关调研，适时采纳。

衷心感谢您对我省慢性病防治工作的关心与支持！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省卫生和计划生育委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年6月25日