陈吉祥代表：

您提出的关于“对国家首批医改试点城市镇江市公立医院医保结算超总控进行妥善处理的建议”的建议收悉，现答复如下：

近年来，我省全面落实国家医保基金总额管理工作要求，坚持科学合理、公平公正，协同高效，积极做好医保基金管理和定点医疗机构医疗费用结算工作，医疗机构参与度和满意度持续提升。

一、医保基金与医疗机构结算要求和我省总体情况

（一）医保基金向医疗机构付费实行总额管理。按照国家对医保基金支付采取总额管理的部署要求，镇江市医保基金对医疗机构付费全部采取总额管理。基本做法是：按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在确定统筹区域内年度总额指标的基础上，根据定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，确定每一家协议定点医疗机构年度总额目标。同时，完善考核评价体系和动态调整机制，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制。

根据镇江医保基金管理办法，每年初，镇江市医保、财政、卫健等部门年初联合向市政府上报预算请示，经市政府同意后下达医保基金预算方案。每年年终结算时，三部门对结算方案形成一致意见后联合向市政府报告，经市政府同意后执行决算方案。

（二）国家和省相关文件对医保不予支付的情形作出的规定和账务处理要求。《中华人民共和国社会保险法》第三章第二十九条规定，医保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算的范围为参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第十四条第二款规定：“经办机构不予支付的费用，定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。”《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）明确：“医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。”《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）强调“医保经办机构在双方确认完成后的15个工作日内将清算资金拨付给各定点医疗机构，定点医疗机构在收到清算资金后，15个工作日内将应由自身承担的医疗费用完成账务处理，按财务规定列支，不得挂账做往来处理，账务处理情况报医保经办机构备案”。

总体上看，镇江市医保基金按照结算办法对定点医疗机构应结付的资金已全部支付到位，您建议中所提到的2019年之前医保未支付金额，主要是超总额预算、超医保结算标准等原因医保不予结算的费用。

（三）医保基金收入远远跟不上医疗费用支出。2012至2015年间，镇江市本级职工医保统筹基金收入分别为4.8亿元、5.1亿元、5.9亿元、6.4亿元，同期支出分别为6.5亿元、6.2亿元、7.2亿元、7.1亿元。2015年底职工医保统筹基金累计赤字2.34亿元，镇江市已将当年可用的全部资金用于定点医疗机构的结算，由于倒挂缺口较大，定额分配虽逐年增长，但仍无法弥补医疗费用缺口，医保基金收入增速远远跟不上医疗费用增长。根据国家对医保基金管理要求，医保基金不编制当年赤字预算，也不得编制基金历年累计结余赤字预算。2017年开始，镇江市通过强化医保监管、优化医保政策、推进支付方式改革等措施，逐步扭转了统筹基金赤字问题，直至2018年起镇江市才基本实现了医保统筹基金收支累计平衡。

近年来，我省各地通过深化医保支付方式改革、推进药品医用耗材招采制度改革等措施，合理控制医疗费用增长，近三年全省平均结算率达97%，镇江市本级对DRG付费定点医疗机构医保基金结付率已接近100%，基本做到了对合规医疗费用的应付尽付，也得到了绝大部分医疗机构的认可。

此外，您建议中提到的镇江市职工医保个人账户基金、统筹基金划分比例不协调，导致个人账户大量结余，可供分配统筹基金基金严重不足的问题，根据国家统一部署，我省制定印发了《江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），各地均根据本地实际出台了相应的实施方案，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，稳慎推进职工医保门诊统筹。

二、下一步工作安排

下一步，医保部门将坚持问题导向、目标导向，进一步提高医保基金使用效率，保障参保人员医疗需求，持续提升医保管理科学化、规范化、精细化水平。

（一）深入推进全民参保，保持基金收入稳中有升。一是深入实施医保全民参保计划，精准锚定小微企业、新业态从业人员等扩面难点和新的增长点，针对户籍人口组织开展参保扩面排查专项行动，彻底扫清传统“盲区”。二是认真做好参保提醒，通过短信、电话、信函等方式提醒“未参保”“断保”人员及时参保，联合税务部门试点“按户归集、亲属绑定、催缴分离、到账提醒”新型居民参保缴费模式。三是加强与人社、税务部门协调配合，对用人单位申报的参保人数以及变动情况进行审核，对应缴纳的医疗保险费，根据省有关部门公布的缴费工资上下限进行审核，做实缴费基数，实现人员应保尽保，基金应收尽收。近三年，我省基本医疗保险收入平均增幅9%（剔除疫情减增因素）。

（二）落实基金精细化管理，合理控制支出。一是建立精算模型，重点围绕“科学、公开、高效、精准”的原则，执行统一的编制规则、程序，采用大数据精算，推动总额管理更加科学。二是实施集中协商谈判，促进定点医疗机构共同参与、公平竞争，引导定点医疗机构提升医疗服务质量，提高基金使用绩效。三是开展绩效综合评价，坚持规范统一、公平公正、科学透明，按照全身统一的指标体系、操作办法和工作流程开展绩效评价，体现合理回报、激励先进，实现预算管理与绩效管理一体化。四是落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，规范开展定点医药机构协议管理，对因合理原因造成的超支费用，在年度清算时按协议规范适当给予补偿，并及时结算到位。

（三）加强部门沟通协调，稳妥化解存量挂账。对于医疗机构将超医保结算标准的费用挂账现象，加强与卫生健康、财政、审计部门协作协调，定期与相关定点医疗机构沟通，跟踪医疗机构年度清算后的账务处理情况，针对以前年度挂账共同探讨解决方案，积极稳妥化解存量。

感谢您对全省医疗保障事业的关心和支持。

江苏省医疗保障局

2023年5月30日