汤黎明等3位委员：

《关于持续深化“三医联动”模式中医保改革的提案》收悉，经研究，现答复如下：                                        

     深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，是党的二十大作出的重大部署，是建设健康中国、保障人民群众健康的重要举措。你们的这一提案关注三医联动改革，围绕DRG病种分组、医疗服务价格改革、三医联动信息共享等提出了针对性的建议，对于实现医保、医院、患者多方共赢，促进医保、医疗、医药相向而行具有积极意义。

一、关于DRG支付方式改革

DRG是用于衡量医疗服务质量效率和医保支付的一个重要工具。实行DRG付费，目的是促进医疗机构规范诊疗行为，医疗支出得到合理结算，提高基金使用效能，减轻患者费用负担。在DRG付费实施过程中，病种分组直接关系到医保基金对病例费用的结算，涉到医疗机构切身利益，正如提案中所言DRG病种分组至关重要。对此，国家医保局在组织专家深入研究、广泛论证、综合卫生健康部门和临床专家的基础上，制定《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，并下发《关于做好医保支付方式改革试点工作的通知》，明确要求各地DRG病种主要诊断大类（MDC）、核心DRG分组（ADRG）须与国家分组方案保持一致，不得随意更改MDC和ADRG组别，可以结合各地实际情况，制定本地的DRG细分组。

我省按照国家要求，遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则，采用病例组合（Case-Mix）思想，以病案首页的主要诊断为依据，在26个主要诊断大类（MDC）下，根据治疗方式不同，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的ADRG细分为DRG分组。合理的DRG分组，必须满足组内病例变异系数CV值小于1，同一ADRG内细分的DRG组间平均费用相对差异不低于20%等条件，对不符合条件的DRG分组要进行调整。

应该看到，DRG是一项新生事物，一方面，用于实际付费时间较短，政策机制还不够健全，另一方面，医疗机构病案管理标准化、规范化程度，以及信息化建设水平与DRG付费要求还不够匹配，导致出现病种分组不尽合理、数据测算不精确等问题。这也是我们正在关注和着手研究解决的问题。

二、关于医疗服务价格改革

为体现医务人员技术劳务价值，支持医疗服务创新发展，省医保部门进一步健全医疗服务价格管理体系，促进全省医疗服务价格项目更加规范、动态调整更加科学。一方面，新增医疗服务价格项目。缩短医疗服务价格项目申报周期，从一年一次调整为半年一次。规范项目申报评审条件，支持具有技术创新性、临床安全性、有效性、经济合理性的新技术、新耗材新增立项，进入临床应用。2019年-2022年，全省新增273项医疗服务价格项目（含特殊医用耗材），目前，全省医疗服务价格项目（含特殊医用耗材）已达5656项。另一方面，增加调价频次。2019年-2022年，省级层面调整价格项目14批次，累计涉及2667个项目，调价金额为58.32亿元，平均提价67.10%；各设区市调整医疗服务价格项目24批次，累计涉及1792个项目，调价金额为10.66亿元，平均提价36%。2022年全省医疗服务价格比2018年上升17.5%，医疗服务收入比重明显提升。全省医疗服务价格调价频率、调价项目、调价幅度均排在全国前列，我省医疗服务价格水平已经与长三角周边省市基本持平。

三、关于医保、医疗、医药信息资源共享

信息化、标准化是三医协同发展和治理的重要支撑。为此，我们围绕智慧医保、智慧医疗建设，强化信息系统支撑功能，促进信息互通、数据共享。一是建成应用全省统一的医保信息平台，连接近全省近5万家定点医疗机构、定点零售药店。贯彻国家统一的药品、医用耗材、医疗服务项目等17项医保信息业务编码，并在全省三级医疗机构深度应用，实现信息数据在医保、医疗、医药之间的贯通。二是持续推进省卫生健康云影像平台建设，开展医疗机构间医学影像检查结果互认，有效利用卫生资源。截至目前，全省共有1573家公立医疗机构接入省影像平台，医生通过工作站调阅影像数据共计69万次。三是上线运行医改监测信息系统，将国家医改监测指标、公立医院高质量发展监测指标等200多项重点改革监测指标全部纳入信息系统，通过指标数据汇集和分析利用，更好辅助医疗管理、医保管理科学决策。

下一步，我们将加强部门协同配合，按照深化医改部署要求，坚持问题导向，完善政策措施，深化DRG病种分组、权重、系数等核心要素确定协商谈判、特例单议等机制深化应用，提升DRG付费改革质量和成效，推动医疗服务价格动态调整更加科学，加强医疗、医保、医药等数据互联互通，促进三医协同发展和治理取得更大成效。

江苏省医疗保障局

2023年6月2日